2023年10月3日11時43分許，巴楚縣恰爾巴格鄉(xiāng)3村3組某建設(shè)集團有限公司發(fā)生電線桿墜落亡人一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）相關(guān)規(guī)定，成立巴楚縣“10·3”電線桿墜落亡人事故調(diào)查組，由縣委常委、常務副縣長擔任組長，分管安全生產(chǎn)工作的副縣長，應急管理局主要領(lǐng)導為副組長，縣紀委監(jiān)委、公安交警大隊、檢察院、國網(wǎng)電力巴楚分公司、人力資源和社會保障局、總工會、恰爾巴格鄉(xiāng)人民政府為成員，對該起事故進行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查詢資料、人員溝通、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，查明了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理意見，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了防范措施與建議。
經(jīng)調(diào)查認定，巴楚縣恰爾巴格鄉(xiāng)某建設(shè)集團有限公司“10·3”電線桿墜落亡人事故是一起因現(xiàn)場危險作業(yè)引發(fā)的電線桿墜落致人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.某建設(shè)集團有限公司（曾用名：某工程建設(shè)有限公司）。系事故發(fā)生單位，成立于2005年，位于省濟南市，是一家從事水利管理業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資金20000萬元人民幣，法定代表人張某某，統(tǒng)一社會信用代碼91370000**********。對外投資19家企業(yè)，參與投標3654次，知識產(chǎn)權(quán)方面有專利信息101條，著作權(quán)信息9條，擁有行政許可12個。有法律訴訟5條，涉案金額530.93萬元，開庭公告14條，立案信息3條。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D237******，資質(zhì)名稱：電子與智能化工程專業(yè)承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D337******，資質(zhì)名稱：環(huán)保工程專業(yè)承包三級、市政公用工程施工總承包三級、建筑工程施工總承包三級；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D137******，資質(zhì)名稱：水利水電工程施工總承包一級。
2.新疆某工程管理有限公司。成立于2013年，位于新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，注冊地址為新疆維吾爾自治區(qū)新市區(qū)河南東路526號金辰大廈6層2單元6F，是一家以從事專業(yè)技術(shù)服務業(yè)為主的企業(yè)，注冊資金200萬元，法定代表人高某，統(tǒng)一社會信用代碼91650104**********，從業(yè)人員18人。對外投資1家企業(yè)，參與招投標項目1562次，知識產(chǎn)權(quán)專利信息5條，著作權(quán)信息5條，行政許可1個。經(jīng)營范圍：工程管理服務，社會經(jīng)濟咨詢，貨物與技術(shù)的進出口業(yè)務。監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E265******，資質(zhì)名稱：工程監(jiān)理市政公用工程專業(yè)乙級、工程監(jiān)理房屋建筑工程專業(yè)乙級。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
未落實企業(yè)主體責任，對企業(yè)內(nèi)部管理松懈，項目經(jīng)理、專職安全員經(jīng)常不在施工現(xiàn)場，安全生產(chǎn)教育培訓存在缺陷，未定期召開安全生產(chǎn)會議，安全生產(chǎn)教育培訓未如實記錄。未認真落實全員安全生產(chǎn)責任制，未逐級簽訂安全生產(chǎn)目標責任書。對項目施工場地安全管理不到位，施工現(xiàn)場安全警示牌、隔離防護措施落實不到位。未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。危險吊裝作業(yè)時現(xiàn)場沒有封閉，現(xiàn)場無指揮員，無牽引繩，施工人員直接與吊卸物接觸。對甲方和監(jiān)理公司下發(fā)的限期整改指令書不能全部認領(lǐng)，敷衍整改。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年10月3日11時許，某建設(shè)集團有限公司施工負責人夏某某組織施工工人辛某（隨車吊駕駛員）駕駛新N*****隨車吊貨車同艾某、亞某、熱某到恰爾巴格鄉(xiāng)3村3組提水泵房接電施工作業(yè)，施工至11時43分時，辛某操作起吊電線桿離地面約2米時，電桿夾鏈條突然斷開，將正在施工的艾某砸傷，同行施工人員立即將艾某送至縣人民醫(yī)院進行治療，經(jīng)搶救無效死亡。
（四）事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生地在恰爾巴格鄉(xiāng)3村3組防滲渠北側(cè)，距離水泵房100米，隨車吊南北方向，電線桿東西方向，死者艾某位于電線桿東側(cè)。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失67.7萬元。
（六）工程發(fā)包承包情況
2023年5月22日，巴楚縣水管站與某建設(shè)集團有限公司簽訂了施工合同，總造價4620.36萬元，工期150天。合同中第九款規(guī)定發(fā)包人的施工安全責任和承包人的施工安全責任。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
10月3日12時30分，巴楚縣恰爾巴格鄉(xiāng)3村第一書記電話報告恰爾巴格鄉(xiāng)武裝部長，13時到達現(xiàn)場，了解初步情況。
10月3日14時45分恰爾巴格鄉(xiāng)向政府辦公室，15時03分向縣應急管理局電話報告。15時27分向縣委辦公室電話報告。
10月3日17時縣委辦公室、政府辦公室和縣應急管理局先后向地委、行政公署和地區(qū)應急管理局報告。
三、事故原因分析
（一）應急處置情況。
事故發(fā)生后隨車吊司機辛某立即下車查看并撥打120求救，為節(jié)約時間，熱某駕駛私家車將艾某送往人民醫(yī)院。12時57分艾某送達至縣人民醫(yī)院，13時05分，醫(yī)院宣布艾某搶救無效死亡。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后，恰爾巴格鄉(xiāng)人民政府、某建設(shè)集團有限公司迅速組織人員進行前期搶救傷員，對事故發(fā)生現(xiàn)場進行保護。某建設(shè)集團有限公司積極聯(lián)系死者所在地巴楚鎮(zhèn)人民政府對死者家屬進行安撫慰問并支付喪葬費。目前，事故善后處理和賠償工作已結(jié)束，死者家屬思想情緒穩(wěn)定。
四、事故原因分析
事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認定事故的直接原因是：某建設(shè)集團有限公司施工負責人夏某某（負責勞務召集、物資采購、現(xiàn)場施工）組織工人辛某、艾某、亞某、熱某在吊卸電線桿期間安全意識淡薄，危險吊裝作業(yè)現(xiàn)場沒有封閉，現(xiàn)場無指揮員，無牽引繩，施工人員直接與吊卸物接觸。作業(yè)前未對施工設(shè)備、設(shè)施進行檢查，在不具備安全作業(yè)的環(huán)境下違章作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。
事故的間接原因：某建設(shè)集團有限公司對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，從業(yè)人員未掌握崗位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對存在的安全風險認識不足，是事故引發(fā)的間接原因。
五、有關(guān)責任單位存在的主要問題
經(jīng)調(diào)查，查明事故單位及人員存在的主要問題如下：
（一）某建設(shè)集團有限公司。
未落實企業(yè)主體責任，對企業(yè)內(nèi)部管理松懈，項目經(jīng)理、專職安全員經(jīng)常不在施工現(xiàn)場，安全生產(chǎn)教育培訓存在缺陷，未定期召開安全生產(chǎn)會議，安全生產(chǎn)教育培訓未如實記錄。未認真落實全員安全生產(chǎn)責任制，未逐級簽訂安全生產(chǎn)目標責任書。對項目施工場地安全管理不到位，施工現(xiàn)場安全警示牌、隔離防護措施落實不到位。未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。危險吊裝作業(yè)時現(xiàn)場沒有封閉，現(xiàn)場無指揮員，無牽引繩，施工人員直接與吊卸物接觸。對甲方和監(jiān)理公司下發(fā)的限期整改指令書不能全部認領(lǐng)，敷衍整改。
（二）某建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理張某某。
作為生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，未履行對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作法定職責。未建立健全并落實本企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
（一）縣水利局。
作為行業(yè)監(jiān)管部門，又是工程發(fā)包方，工程項目發(fā)包后監(jiān)管不力，對施工單位未履行安全生產(chǎn)工作法定職責檢查不到位，行業(yè)監(jiān)管責任落實不嚴，未嚴格落實“三管三必須”。
（二）新疆某工程管理有限公司。
項目開工以來新疆某工程管理有限公司總監(jiān)理工程師、監(jiān)理工程師一直未到現(xiàn)場履行職責，項目副總監(jiān)理工程師擅自離崗。對某建設(shè)集團有限公司未落實企業(yè)主體責任，在施工過程中違反安全規(guī)范操作等問題未切實履行監(jiān)督責任。
六、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
（一）某建設(shè)集團有限公司。
未落實企業(yè)主體責任，對企業(yè)內(nèi)部管理松懈，安全生產(chǎn)教育培訓存在缺陷，對項目施工場地安全管理不到位，施工現(xiàn)場安全管理混亂，未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，事故發(fā)生地項目作業(yè)現(xiàn)場無安全員、警示標志、隔離防護措施，未認真落實全員安全生產(chǎn)責任制，導致亡人事故的發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十八條、第三十五條、第四十四條的規(guī)定，建議由巴楚縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年6月10日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議《關(guān)于修改<中華人民共和國安全生產(chǎn)法>的決定》第三次修改）第一百一十四條的規(guī)定，對某建設(shè)集團有限公司進行行政處罰。
（二）張某某。
作為某建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，建議由巴楚縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年6月10日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議《關(guān)于修改<中華人民共和國安全生產(chǎn)法>的決定》第三次修改）第九十五條的規(guī)定，對張某某進行行政處罰。
（三）縣水利局。
作為行業(yè)監(jiān)管部門，又是工程發(fā)包方，工程項目發(fā)包后監(jiān)管不力，對施工單位未履行安全生產(chǎn)工作法定職責檢查不到位，行業(yè)監(jiān)管責任落實不嚴，未嚴格落實“三管三必須”，建議水利局黨委向縣委、縣人民政府作出深刻檢查并在全縣通報批評，由縣紀委監(jiān)委對水利局黨政主要領(lǐng)導依紀依規(guī)進行處理。
（四）新疆某工程管理有限公司。
作為監(jiān)理單位，項目開工以來新疆某工程管理有限公司總監(jiān)理工程師、監(jiān)理工程師一直未到現(xiàn)場履行職責，項目副總監(jiān)理工程師擅自離崗。對某建設(shè)集團有限公司未落實企業(yè)主體責任，在施工過程中違反安全規(guī)范操作等問題未切實履行監(jiān)督責任。建議由縣水利局依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行行政處罰。
七、事故主要教訓
（一）防范化解重大風險意識薄弱。
習近平總書記多次強調(diào)，防范化解重大風險是各級黨委政府和領(lǐng)導干部的政治責任，要堅定守土有責、守土盡責，把防范化解重大風險工作做實做細做好。縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導逢會必講安全生產(chǎn)，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍然缺乏“安全生產(chǎn)、人人有責”的主體意識，認為發(fā)生安全生產(chǎn)事故屬于偶發(fā)情況，不可預料、不可防備，在工作上打折扣、走過場，主動作為、敢于擔當意識不強。對安全生產(chǎn)與穩(wěn)定、發(fā)展的關(guān)系缺乏正確的認識，沒有樹立起“抓安全生產(chǎn)就是抓穩(wěn)定、就是抓民生、就是抓發(fā)展”的思想，未能把抓好安全生產(chǎn)同維護社會穩(wěn)定、加快民生建設(shè)、推動經(jīng)濟發(fā)展緊密結(jié)合起來，做到統(tǒng)籌兼顧、整體推進。
（二）安全監(jiān)管存在短板漏洞。
“10·3”事故充分暴露出，一些行業(yè)監(jiān)管部門在嚴格落實安全生產(chǎn)責任方面只是停留在文件和開會的層面上。在狠抓安全隱患排查整改中，沒有以鐵的意志、鐵的紀律、鐵的措施和鐵的手腕持之以恒抓好安全隱患排查，對安全生產(chǎn)標準不高，要求不嚴，工作落實不力。有的職能部門沒有把上級會議精神和整治措施轉(zhuǎn)化為做好各項工作的強大動力，沒有認真落實安全責任，沒有把安全工作納入重要議事日程，沒有沉到一線做具體工作，安排部署不到位，檢查督導不到位，各部門在協(xié)調(diào)、配合、共同預防生產(chǎn)安全事故上責任不明確，措施不落實，行動不一致，沒有形成齊抓共管、綜合治理的合力。
（三）生產(chǎn)經(jīng)營單位主體安全意識不強。
一些企業(yè)底線思維不夠，應急預案針對性不強，安全教育培訓、應急演練流于形式，雖然采取多種形式經(jīng)常性地開展了一系列安全生產(chǎn)教育活動，但沒有把安全宣傳教育工作作為一項重要任務來抓，沒有牢固樹立以人為本、生命至上、堅守紅線、安全發(fā)展的理念，法律法規(guī)和安全常識宣傳教育工作抓得不到位、宣傳力度不夠、針對性不強、流于形式、宣傳效果不明顯。危險吊裝作業(yè)時現(xiàn)場沒有封閉，施工現(xiàn)場安全警示牌、隔離防護措施落實不到位，現(xiàn)場無指揮員，無牽引繩，施工人員直接與吊卸物接觸，導致了此次事故的發(fā)生。
八、事故防范和整治措施
“10·3”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責任單位安全理念尚未真正樹牢，主體責任未完全落實，行業(yè)監(jiān)管責任不力，屬地管理責任不善等問題。為深刻汲取教訓，防止類似的事故再次發(fā)生，針對暴露出的問題，提出以下整改建議：
（一）壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
企業(yè)作為安全生產(chǎn)責任主體，以“10·3”事故為戒，要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。嚴格落實隱患排查治理制度，強化從業(yè)人員安全教育培訓，強化隱患排查治理和風險管控，及時消除各類事故隱患，特別是吊裝作業(yè)要嚴格按照操作規(guī)程和安全管理規(guī)定作業(yè)，嚴防各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（二）加強行業(yè)部門監(jiān)管責任。
各行業(yè)部門要深入開展安全生產(chǎn)工作，落實好各項措施，最大限度堵塞漏洞、消除隱患，有效防止悲劇重演。對企業(yè)開展督查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患實行“零容忍”，嚴肅處理企業(yè)安全生產(chǎn)違法行為，對不能保證安全生產(chǎn)的企業(yè)堅決停產(chǎn)整頓，對違法非法組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的依法予以取締關(guān)閉。加大事故隱患追責力度，對存在的安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)而造成安全生產(chǎn)事故的，堅決依法追究相關(guān)責任人的責任，將事故隱患消滅在萌芽之中。
（三）嚴格落實屬地管理責任。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要堅決貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述精神，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線。堅決落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，深刻汲取“10·3”事故教訓，加強轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位隱患排查治理，壓緊壓實企業(yè)主體責任，督促企業(yè)開展自查。切實落實好屬地管理責任，杜絕轄區(qū)內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故。
巴楚縣“10·3”電線桿墜落亡人事故調(diào)查組
2023年10月28日
（此件公開發(fā)布）
